Бензодиазепины в анестезиологии

Виды панических атак

Панические атаки в зависимости от провоцирующего фактора делят на:

• Ситуационные — например, во время нахождения в закрытом пространстве, при публичном выступлении.
• Спонтанные, не имеющие видимой причины.

Тем не менее часто даже спонтанным приступам предшествуют какие-либо стрессовые ситуации. Это может быть недостаточный сон, напряженная работа, межличностные конфликты и пр. Провоцирует панику прием алкоголя, особенно состояние похмелья.

Выделяют биологическую паническую атаку, например, вызванную частым дыханием. Возможен единичный пароксизм страха и тревоги — на фоне опасной для жизни ситуации. Например, у водителя за рулем в опасной дорожной ситуации.

Паническое расстройство с агорафобией

Часто панические атаки возникают на фоне агорафобии — психического расстройства, связанного с боязнью открытого пространства. Такие люди боятся ездить на общественном транспорте, посещать кинотеатр или ходить по магазинам. Выйти они могут только в сопровождении друзей или родственников.

Если человек не осмеливается выходить на улицу в одиночку, это приводит к таким серьезным последствиям, как потеря работы и одиночество. Панические расстройства, связанные с агорафобией — наиболее распространенный вид патологии.

Показания к применению

Применяют лекарство в лечении:

• Спастики мышц – действует расслабляюще;
• Тревожных состояний: необоснованное беспокойство оставляет человека;
• Эпилепсии (судорог);
• Неврозов;
• Артрита;
• Полиартрита;
• Бурсита;
• Артроза;
• Психозов;
• Фобий;
• Инфарктов;
• Кардиалгий;
• Стенокардии;
• Головных болей, вызванных перенапряжением мышц;
• Вертебрального синдрома – комплексного по симптоматике и этиологии заболевания позвоночника;
• Алкогольной зависимости – помогает преодолеть абстинентный синдром;
• Психического напряжения;
• Ипохондрии;
• Экземы;
• Дерматита;
• Шизофрении – смягчает проявления болезни, урежает их;
• Нарушений сна (бессонницы);
• Преждевременного отслоения плаценты;
• Язвы желудка (снижает кислотность);
• Менструальных нарушений;
• Климактерических расстройств;
• Аритмии – диазепам противостоит нарушениям ритма некоторых видов;
• В купировании гипертонических кризов;
• Для анестезии при манипуляциях, могущих причинить боль: диазепам изменяет порог чувствительности к боли. Болевой порог повышается.

Отравление и передозировка

Превышение дозы бензодиазепинов приводит к слишком сильному угнетению ЦНС. Симптомы отравления:

• усталость;
• истощенность;
• головокружение;
• нечеткая речь;
• спутанность сознания;
• пародоксальные действия, такие как возбуждение и нервозность;
• снижение температуры тела и артериального давления;
• головные боли;
• тошнота, рвота, диарея;
• остановка дыхания, кома и другие осложнения (при очень большой передозировке).

При передозировке транквилизаторами снижается артериальное давление, нарушается сердечная деятельность, дыхание становится редким, больной может впасть в кому.

Если вы заметили симптомы отравления, важно быстро предпринять правильные действия:

• вызвать Скорую Помощь;
• вызвать рвоту, сделать промывание желудка (если больной в сознании и если после приема дозы прошло не более 1 часа).

Дальнейшие действия предпримут врачи. К передозировке приводит прием этих лекарств с алкоголем и другими препаратами. К токсичному действию одного лекарства добавляются спиртное или другие лекарства, они усиливают друг друга.

У тех, кто злоупотребляет бензодиазепинами, возникает абстинентный синдром (другими словами, наркотическая ломка): раздражительность, бессонница, тошнота, судороги и другие неприятные симптомы.

Патофизиология

Хроническое употребление алкоголя приводит к изменениям в химии мозга, особенно в ГАМКергической системе. Различные приспособления , такие как происходят изменения в экспрессии генов и вниз регуляции ГАМК _А рецепторов . Во время острой алкогольной абстиненции также происходят изменения, такие как активация альфа4-содержащих рецепторов ГАМК _А и подавление альфа1 и альфа3-содержащих рецепторов ГАМК _А. Нейрохимические изменения, происходящие при отмене алкоголя, можно минимизировать с помощью препаратов, используемых для острой детоксикации. При воздержании от алкоголя и препаратов с перекрестной толерантностью эти изменения в нейрохимии постепенно возвращаются к норме. Адаптации к системе NMDA также происходят в результате многократного алкогольного опьянения и участвуют в повышенной возбудимости центральной нервной системы во время абстинентного синдрома. Уровни гомоцистеина , которые повышаются во время хронического употребления алкоголя, еще больше повышаются во время абстинентного состояния и могут привести к эксайтотоксичности . Изменения ЭКГ (в частности, увеличение интервала QT ) и аномалии ЭЭГ (включая аномальные количественные ЭЭГ) могут произойти во время ранней отмены. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и повышенное высвобождение кортикотропин-рилизинг-гормона происходят как во время острого, так и во время длительного воздержания от алкоголя и способствуют возникновению как острых, так и длительных симптомов отмены. Симптомы ангедонии / дисфории , которые могут сохраняться как часть длительного периода отмены, могут быть следствием недостаточной активности дофамина .

Разжигание

Киндлинг — это явление, при котором повторная детоксикация от алкоголя приводит к усилению абстинентного синдрома. Например, пьяницы могут вначале не испытывать симптомов отмены, но с каждым периодом употребления алкоголя, за которым следует прекращение, их симптомы отмены усиливаются и могут в конечном итоге привести к полномасштабному алкогольному делирию с судорожными припадками. Алкоголики, которые испытывают судороги во время детоксикации, с большей вероятностью уже имели предыдущие эпизоды алкогольной детоксикации, чем пациенты, у которых не было приступов во время абстиненции. Кроме того, пациенты с предыдущими синдромами отмены с большей вероятностью будут иметь более сложные с медицинской точки зрения симптомы отмены алкоголя.

Киндлинг может вызвать осложнения и увеличить риск рецидива, связанного с алкоголем повреждения мозга и когнитивных нарушений. Хроническое злоупотребление алкоголем и возбуждение вследствие многократной отмены алкоголя могут привести к необратимым изменениям рецепторов ГАМК _А. Механизм киндлинга — сенсибилизация одних нейронных систем и десенсибилизация других нейронных систем, что приводит к все более серьезным нейрохимическим дисбалансам. Это, в свою очередь, приводит к более серьезным симптомам отмены, включая беспокойство , судороги и нейротоксичность .

Пьянство связано с повышенной импульсивностью, нарушениями пространственной рабочей памяти и нарушением эмоционального обучения . Считается, что эти побочные эффекты связаны с нейротоксическим действием повторного отказа от алкоголя на аберрантную пластичность нейронов и корковое повреждение. Повторяющиеся периоды острой интоксикации с последующей острой детоксикацией оказывают сильное воздействие на мозг и связаны с повышенным риском судорог, а также когнитивных нарушений. Воздействие на мозг аналогично тому, которое наблюдается у алкоголиков, которые неоднократно подвергались детоксикации, но не так сильно, как у алкоголиков, которые ранее не проходили детоксикацию. Таким образом, острый абстинентный синдром, по-видимому, является наиболее важным фактором, вызывающим повреждение или нарушение функции мозга. Области мозга, наиболее чувствительные к вреду от пьянства, — это миндалина и префронтальная кора .

У людей подросткового возраста, которые неоднократно отказываются от пьянства, наблюдается нарушение долговременной невербальной памяти. У алкоголиков, которые дважды или более отказывались от алкоголя, наблюдается более выраженная когнитивная дисфункция лобных долей, чем у алкоголиков, которые ранее не страдали от алкоголя. Возгорание нейронов является предполагаемой причиной когнитивных нарушений, связанных с отменой. Разжигание от многократных отказов приводит к накоплению нейроадаптационных изменений. Воспламенение также может быть причиной когнитивных нарушений, наблюдаемых у пьяниц.

Отмена бензодиазепинов.

   Возникновение такого состояния полностью объяснимо и является естественным. Оно связано с восстановлением чувствительности рецепторов мозга, которая была заторможена употребляемым лекарством. Характеризуется это состояние противоположными, действию бензодиазепинов симптомами: тревога, нарушение сна, усиление восприятия звука и света, потливость, слабость, боль в мышцах и костях. После быстрого развития на 3-5 день, эти симптомы быстро и проходят – через 2-3 недели. Такое состояние не требует специального лечения и не вредит здоровью пациента, если препарат принимался по назначению врача. Оно появляется не из-за ошибок бестолкового доктора в результате назначения плохого препарата, а является нормальной реакцией организма на то, что у него на время отобрали костыли. Ему нужно некоторое время, чтобы привыкнуть обходиться без них.

   Отмена транквилизаторов у наркоманов, особенно отмена феназепама, обязательно должна сопровождаться заместительным и симптоматическим лечением.

   Синдром отмены бензодиазепинов чаще развивается у тех пациентов, которые себя убеждают, что любое снижение дозы лекарства, обязательно приведёт к ухудшению общего состояния и настоящей катастрофе. Такая тревожность вызывает усугубление заболевания и усиление его симптомов. Вероятность развития этого синдрома уменьшается при лечении препаратами с длительным периодом полувыведения (алпразолам).

   При условии приёма бензодиазепинов в терапевтической дозе длительностью менее 3-х месяцев, синдром отмены и лекарственная зависимость практически не возникает. Для предупреждения развития синдрома отмены, препараты отменяют не резко, а постепенно, снижая дозу на четвёртую часть каждую неделю.

Применение транквилизаторов.

    Бензодиазепиновые транквилизаторы — наиболее изученная группа  из психотропных средств, в отличие от новейших антидепрессантов. Они обладают высокой клинической эффективностью и безопасностью, при этом их токсичность и побочное действие незначительные. Поэтому бензодиазепины это самые популярные лекарства из успокаивающих, и занимают  в мире заслуженное место в первой пятерке самых назначаемых препаратов.

   Общее самочувствие пациентов с хроническим тревожным расстройством – (ВСД, стойкая агорафобия, ОКР), поддерживается на нормальном уровне и хорошо контролируется, с помощью длительного, иногда в течение нескольких лет, и в небольших дозах, приёма бензодиазепинов. От наличия такого лечения полностью зависит качество жизни пациента. Ты сможешь воспринимать нормально действительность без различных нарушений, все болезненные ощущения пройдут и исчезнут, как собачка на фотографии выше.

   Социальная дезадаптация (нарушение взаимоотношений с окружающей средой и обществом), депрессия, инвалидность – такая расплата за отказ от лечения транквилизаторами в большинстве случаев. Отмена транквилизаторов, в этом случае, не приведёт к спасению человека от лекарственной зависимости, а лишь усугубит основное заболевание.  

   Ничем не подтверждённый страх перед лечебным применением бензодиазепинов отступает, когда читаешь данные о распространённости ВСД и панического расстройства среди населения. Около трети населения страдают этим, а половина имеет проблемы со сном. Длительное пребывание человека в состоянии тревоги, увеличивает риск развития органических заболеваний и осложнений хронических  патологий в несколько раз. Последние исследования говорят о хроническом течении ВСД и панического расстройства, что требует длительное применение бензодиазепинов.

   Достойных заменителей препаратам из этой группы не существует. Некоторые из них – алкоголь, барбитураты, наркотические препараты, намного превосходят в своей вредности бензодиазепины по отношению к организму человека. А применение новейших и малоизученных антидепрессантов, часто приводит к различным побочным эффектам со стороны органов и систем пациента.

   Бензодиазепиновые транквилизаторы в небольших поддерживающих дозах на длительный срок, для лечения ВСД и панического расстройства должны использоваться. Страх перед таким их применением необоснованный. При особо тяжёлых случаях, необходимо их совместное применение с антидепрессантами и нейролептиками.

   Преимущества бензодиазепиновых транквилизаторов:

   — практическое отсутствие побочного действия при соблюдении дозы;

   — быстрое и надёжное снятие тревоги и симптомов ВСД;

   — относительная дешевизна;

   — очень малое количество действующего вещества в препарате.

   Надеюсь, что ты тоже перестанешь бояться принимать бензодиазепиновые транквилизаторы.

Лечение

При остром отравлении как антидот используют флумазенил, который угнетает работу препаратов этой группы и снижает риск тяжелых осложнений. Но наркоманам с большим стажем прием такого лекарства противопоказан из-за опасности еще более неприятных побочных действий.

Синдром отмены у бензодиазепинов может включать такие признаки:

• Нарушения сна и аппетита;
• Гипергидроз;
• Головокружения;
• Боли в ЖКТ;
• Паника, страхи;
• Тревога;
• Головные боли;
• Аритмии;
• Судороги.

Синдром отмены длится 1-2 суток, но иногда – до 5-7 дней и более (при долгом стаже употребления). Что же касается того, как лечить зависимость и симптомы отмены, то основой терапии является постепенная отмена лекарства, а также обязательно проведение психотерапии. Амбулаторное лечение возможно только при мононаркомании.

При одновременном злоупотреблении более серьезными наркотиками человека помещают в специализированную клинику или диспансер, а затем – на длительную (3-6 месяцев и больше) реабилитацию.

Токсичность

Верхняя строка представляет количество смертей от бензодиазепинов, которые также связаны с опиоидами в США. В нижней строке представлены случаи смерти от бензодиазепинов, не связанных с опиоидами.

Бензодиазепины имеют широкий терапевтический индекс, и их прием при передозировке редко вызывает серьезные осложнения или летальный исход. Чаще всего пациент, который случайно принимает больше предписанной дозы, просто чувствует сонливость и засыпает на несколько часов. Бензодиазепины, принимаемые при передозировке в сочетании с алкоголем , барбитуратами , опиоидами , трициклическими антидепрессантами или седативными антипсихотиками , противосудорожными или антигистаминными средствами , особенно опасны. Кроме того, посещения отделений неотложной помощи с применением бензодиазепинов по сравнению с другими успокаивающими и снотворными средствами имеют гораздо более высокие шансы госпитализации, перевода пациента или смерти. В случае алкоголя и барбитуратов они не только обладают аддитивным действием, но также увеличивают аффинность связывания бензодиазепинов с сайтом связывания бензодиазепина , что приводит к очень значительному усилению ЦНС и респираторных депрессивных эффектов. Кроме того, пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями гораздо более уязвимы перед смертельной передозировкой бензодиазепинов. При относительно низких дозах у этих людей может произойти смертельная передозировка.

Сопоставимость

Различные бензодиазепины различаются по своей токсичности, поскольку при передозировке они вызывают различные уровни седативного эффекта. Британское исследование смертей в 1980-е годы, проведенное в 1993 году, показало, что флуразепам и темазепам чаще участвуют в смертельных случаях, связанных с наркотиками, вызывая больше смертей на миллион выписанных рецептов, чем другие бензодиазепины. Флуразепам, который сейчас редко назначают в Соединенном Королевстве и Австралии, имел самый высокий индекс смертельной токсичности среди всех бензодиазепинов (15,0), за ним следует темазепам (11,9), по сравнению с бензодиазепинами в целом (5,9), принимаемых с алкоголем или без него. Австралийское исследование (1995) показало, что оксазепам менее токсичен и менее седативен, а темазепам более токсичен и более седативен, чем большинство бензодиазепинов при передозировке. Австралийское исследование (2004) случаев передозировки в период с 1987 по 2002 год показало , что алпразолам , который является наиболее часто назначаемым бензодиазепином в США, более токсичен, чем диазепам и другие бензодиазепины. Они также процитировали обзор ежегодных отчетов Национальной системы сбора данных Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями, который показал, что алпразолам был причастен к 34 преднамеренным самоотравлениям со смертельным исходом за 10 лет (1992–2001 гг.) По сравнению с 30 преднамеренными смертельными исходами. отравления диазепамом. В исследовании, проведенном в Новой Зеландии (2003 г.) 200 случаев смерти, зопиклон , агонист бензодиазепиновых рецепторов , имел такой же потенциал передозировки, как и бензодиазепины.

Причины

Ученые предполагают определенную роль наследственности в возникновении панических расстройств. У людей, чьи родственники уже имеют подобное нарушение, риск пароксизмов страха выше в 3-5 раз.

Известно, что к патологии также приводит нарушение обмена определенных нейротрансмиттеров (адреналина, норадреналина, серотонина и др.). Провоцирующими факторами обычно становятся различные психоэмоциональные потрясения.

Особенности личности

Панические атаки чаще развиваются у людей с определенными чертами характера: мнительностью, ипохондричностью, повышенной потребностью во внимании. Предрасположены также те, кто постоянно сдерживает свои эмоции.

По мнению психологов, к паническому расстройству приводит такая особенность личности как алекситимия — неспособность словесно выразить свои эмоции.

Травматические детские переживания

Доказано, что перенесенные в раннем детстве психологические травмы впоследствии часто становятся причиной тревожности и фобий. В беседах с психотерапевтом пациенты с паническими атаками сообщали о пренебрежении со стороны родителей, сексуальном насилии, потере отца или матери, злоупотреблении алкоголем в семье.

Особенно остро переживают такие ситуации маленькие дети. Тем не менее тяжелый стресс в более старшем возрасте, например, развод родителей или смерть близкого родственника, также могут вызвать панические атаки.

Тревожность

Люди с повышенной тревожностью особенно подвержены риску развития панических атак. Они часто расценивают физические и вегетативные проявления паники как опасные для жизни. В результате это еще больше усугубляет психическое расстройство.

Подробнее об этом состоянии читайте в статье «Повышенный уровень тревожности у взрослого и ребенка. Как заподозрить нарушения вовремя и справиться самостоятельно».

Стресс

Высокий уровень стресса, например, в результате конфликтов на работе или дома, безработицы, экзистенциальных проблем (связанных с размышлением над жизнью, смертью и пр.), способствует возникновению панического расстройства. При постоянном внутреннем напряжении иногда достаточно лишь небольшого триггера (например, длинной очереди в супермаркете), чтобы спровоцировать приступ страха.

Вещества, которые вызывают панические атаки

Алкоголь, кофеин и некоторые лекарства также могут спровоцировать приступы паники. Например, сигареты часто не оказывают предполагаемого успокаивающего эффекта: никотин, наоборот, стимулирующе действует на организм. Поэтому курение еще больше усиливает внутреннюю тревогу и беспокойство.

Считают, что гормональные изменения также могут спровоцировать приступы паники. Например, при климаксе или в период полового созревания у подростков.

Механизм действия и показания

Фармакологические свойства бензодиазепинов

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда оказывают воздействие на особые рецепторы головного мозга (называемые ГАМК-рецепторами), вместе с тем повышают совместимость гамма-масляной кислоты с нейронами. Следствием становится подавление возбудимости нервных клеток, уменьшается взаимодействие между ними, что проявляется в тормозящем эффекте на многие функции мозга.

Активация препаратом различных типов ГАМК-рецепторов в отделах мозга способствует развитию не только терапевтического действия бензодиазепинов, но и появлению некоторых других эффектов. Отдельный вид ГАМК-рецепторов был назван бензодиазепиновым, поскольку после связывания с ним возникает чувство эйфории и приятные ощущения, которые ожидают наркоманы после приема психоактивного вещества.

Эффект препарата во многом зависит от применяемой дозы. Медикамент обладает седативным, миорелаксирующим и гипнотическим свойствами. Чаще всего наркозависимые люди употребляют удвоенную дозу препарата, значительно превышающую рекомендуемую, что приводит не только к достижению ими желаемого результата, но и становится причиной передозировки.

После перорального применения вещество быстро всасывается ЖКТ. После внутривенной инфузии действие лекарственного средства быстро распространяется на мозг и ЦНС.

Различия показаний отражают в основном различную степень доказательности проведенных исследований и маркетинговые соображения, а не терапевтическую целесообразность. Иными словами, диазепам эффективен при бессоннице, а флуразепам может быть рекомендован как анксиолитиков. В большинстве случаев выбор препарата делается на основе различий в фармакокинетике и эффективности (как указывалось ранее).

Особенно важно учитывать эффективность при лечении панических атак, при которых мощные бензодиазепины (например, алпразолам и клоназепам) имеют очевидное преимущество. Высокая эффективность и длительный период полувыведения клоназепама объясняют эффективность этого препарата при лечении некоторых видов эпилепсии

Появление бензодиазепинов качественно изменило подход к лечению неврологических, психических и соматических расстройств, полностью вытеснив применимые ранее производные барбитуратовой кислоты, более токсичные препараты, практически не назначаемые сегодня. В отличие от барбитуратов, бензодиазепины обладают широким терапевтическим индексом и избирательным противотревожным эффектом, несмотря на схожий механизм действия. При этом они более безопасны в применении.

Препараты бензодиазепинового ряда оказывают влияние как положительные модуляторы на рецепторы ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты). ГАМК относится к распространенным нейротрансмиттерам ЦНС, расположенным в лимбической системе и коре головного мозга. Вступая в реакцию с бензодиазепинами, ГАМК успокаивают нервную систему посредством снижения возбудимости нейронов.

Рассмотрим, в каких случаях назначаются производные бензодиазепинов:

• тревожный синдром, мании, фобии
• расстройства сна, бессонница
• алкогольная и наркотическая зависимость
• эпилепсия, судорожный синдром
• панические атаки
• синдром мышечной скованности
• психотическая ажитация — неконтролируемая двигательная активность
• неврозы различного генеза и др.

Бензодиазепины востребованы в неврологии, психиатрии и наркологии. Основным их минусом является развитие зависимости от малых доз. Поэтому применение транквилизаторов и снотворных препаратов сроком более 2 месяцев должно быть документально обосновано.